Allegato - Patenti gruppo 1 - Paziente diabetico

Patenti Gruppo 1 - Paziente diabetico

data ___/___/_____

Si certifica che il/la Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________

nato/a ______________________________ il __/__/___ è affetto/a da Diabete Mellito Tipo ____ dal__________

TERAPIA attuale:

◊ nutrizionale        ◊ ipoglicemizzanti orali        ◊ insulina        ◊ ipoglicemizzanti orali + insulina        ◊ altro

Specificare farmaci: __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

                                          ◊ che possono indurre ipoglicemie gravi
                                          ◊ che non inducono ipoglicemie gravi

CRISI IPOGLICEMICHE NEGLI ULTIMI 12 MESI

- Riferisce episodi di crisi ipoglicemiche gravi (che richiedono l'intervento di altra persona) e ricorrenti (almeno 2 episodi)   ◊ SI       ◊ NO

COMPLICANZE

◊ Non presenta complicanze

◊ Presenta le seguenti complicanze:
   • Retinopatia   ◊ non proliferante     ◊ proliferante              ◊ edema maculare
   • Neuropatia    ◊ autonomica           ◊ sensitivo - motoria    ◊ uso di farmaci specifici
   • Nefropatia     ◊ microalbuminuria   ◊ macroalbuminuria     ◊ I.R.C.
   • Complicanze cardiovascolari:         ◊TIA/Ictus                    ◊ Cardiopatia ischemica
                                                            ◊ Angiopatia arti inferiori clinicamente severa
   • Altro _________________________________________________________________________

Giudizio sulla qualità del CONTROLLO GLICEMICO, riferito esclusivamente al giudizio di pericolosità alla guida

◊ ADEGUATO           ◊ NON ADEGUATO            ◊ Ultimo valore HbA1c

Giudizio complessivo circa la frequenza e la capacità di gestione delle ipoglicemie

Buono  ◊                       Accettabile  ◊                           Scarso  ◊

Giudizio sul profilo attribuibile in relazione al RISCHIO PER LA SICUREZZA ALLA GUIDA
limitatamente a quanto concerne la patologia diabetica e le complicanze riscontrate

◊ BASSO      si propone il rinnovo
                       ◊ 10 anni (conducente di età < 50 anni)
                       ◊ 5 anni (conducente di età > 50 anni e < 70 anni)
                       ◊ 3 anni (conducente di età > 70 anni)

◊ MEDIO      si propone il rinnovo
                       ◊ 5 anni (conducente di età < 50 anni)
                       ◊ 3 anni (conducente di età > 50 anni e < 70 anni)
                       ◊ 1 anno (conducente di età > 70 anni)

◊ ELEVATO

Firma dell'interessato per presa visione e ritiro certificazione                      

Firma del Medico Specialista