Allegato - Patenti gruppo 2 - Paziente diabetico (Per la C.M.L.)
Patenti Gruppo 2 - Paziente diabetico (Per la C.M.L.)
data ___/___/_____
Si certifica che il/la Sig./Sig.ra ___________________________________________________________________
nato/a ______________________________ il __/__/___ è affetto/a da Diabete Mellito Tipo ____ dal__________
TERAPIA attuale:
◊ nutrizionale ◊ipoglicemizzanti orali ◊ insulina ◊ ipoglicemizzanti orali + insulina ◊ altro
Specificare farmaci: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
◊ che possono indurre ipoglicemie gravi
◊ che non inducono ipoglicemie gravi
CRISI IPOGLICEMICHE NEGLI ULTIMI 12 MESI
- Riferisce episodi di crisi ipoglicemiche gravi (che richiedono l'intervento di altra persona) e ricorrenti (almeno 2 episodi) ◊ SI ◊ NO
COMPLICANZE
◊ Non presenta complicanze
◊ Presenta le seguenti complicanze:
• Retinopatia ◊ non proliferante ◊ proliferante ◊ edema maculare
• Neuropatia ◊ autonomica ◊ sensitivo - motoria ◊ uso di farmaci specifici
• Nefropatia ◊ microalbuminuria ◊ macroalbuminuria ◊ I.R.C.
• Complicanze cardiovascolari: ◊TIA/Ictus ◊ Cardiopatia ischemica
◊ Angiopatia arti inferiori clinicamente severa
• Altro _________________________________________________________________________
Giudizio sulla qualità del CONTROLLO GLICEMICO, riferito esclusivamente al giudizio di pericolosità alla guida
◊ ADEGUATO ◊ NON ADEGUATO ◊ Ultimo valore HbA1c
Giudizio complessivo circa la frequenza e la capacità di gestione delle ipoglicemie
Buono ◊ Accettabile ◊ Scarso ◊
L'interessato dichiara di essere pienamente cosciente dei rischi connessi all'ipoglicemia? SI ◊ NO ◊
L'interessato dimostra di monitorare regolarmente la glicemia secondo il piano di cura? SI ◊ NO ◊
Firma dell'interessato per presa visione e ritiro certificazione
Firma del Medico Specialista
(Diabetologo/Endocrinologo)