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Avvertenza - Da consegnare all'atto del ritiro della certificazione diabetologica
AVVERTENZA
(Da consegnare all'atto del ritiro della certificazione diabetologica)
Si avverte l'interessato che dovrà provvedere a segnalare alla Motorizzazione Civile Provinciale l'eventuale insorgenza di crisi ipoglicemiche gravi o di variazioni terapeutiche comportanti assunzione di farmaci che possono indurre ipoglicemia grave, in ottemperanza a quanto previsto agli articoli 7 e 8 dell'Allegato II del D.M. 30 novembre 2010 "Recepimento della direttiva 2009/112/CE della Commissione del 25 agosto 2009, recante modifica della direttiva 91/439/CE del Consiglio concernente la patente di guida", utilizzando il facsimile allegato. Data
Firma per presa visione e ritiro
__________________________________
Alla MTC Provinciale di .......................................................
Il sottoscritto ....................................................................................................................
Patente tipo ........................................ n. .......................................
In ottemperanza a quanto previsto agli articoli 7 e 8 dell'Allegato II del D.M. 30 novembre 2010 "Recepimento della direttiva 2009/112/CE della Commissione del 25 agosto 2009, recante modifica della direttiva 91/439/CE del Consiglio concernente la patente di guida"
Comunica che
◊ ha manifestato recentemente una crisi ipoglicemica grave
◊ per variazioni terapeutiche recenti assume farmaci che possono indurre ipoglicemia
Data ........................................................
Firma ....................................................................