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Gruppo I (Patenti A, B, B+E) - Certificazione di idoneità alla guida di veicoli per pazienti con epilessia
CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI PER PAZIENTI CON EPILESSIA
Gruppo I (Patenti A, B, B+E)
Primo certificato /__/ Controllo /__/
Si certifica che, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, il/la Sig./Sig.ra
Cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita /__/__//__/__//__/__/ Residenza……………………………………………………………………………………………………………
Diagnosi: Riferita /__/ Non Riferita/__/
Se riferita la data della diagnosi /__/__//__/__//__/__/
Diagnosi sindromica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Assenza di crisi negli ultimi 12 mesi No /__/ Sì /__/
Se l'ultima crisi è occorsa da meno di 12 mesi, specificare tipo e circostanze:
/__/ Crisi epilettica provocata Data /__/__//__/__//__/__/
Numero crisi provocate nei 12 mesi: Una /__/ Due o più /__/
Fattori provocanti ……………………………………………………………………………………………………………………………………
/__/ Unica crisi non provocata Data /__/__//__/__//__/__/
/__/ Crisi solo in sonno (da almeno 12 mesi) Data /__/__//__/__//__/__/
/__/ Crisi senza effetti sulla coscienza o sulla capacità di azione (da almeno 12 mesi)
Data /__/__//__/__//__/__/
/__/ Crisi occorsa dopo sospensione o riduzione del trattamento per decisione del medico
Data /__/__//__/__//__/__/ Il trattamento precedente è stato ripristinato? No /__/ Sì /__/
/__/ Altra perdita di coscienza ………………………………………………………………………………………………………………………………………
/__/ Altro tipo di crisi epilettiche non previsto dalle categorie precedenti …………………………………………………………………
Data /__/__//__/__//__/__/
Paziente sottoposto a chirurgia dell'epilessia? No /__/ Sì /__/ Data /__/__//__/__//__/__/
Assenza di crisi negli ultimi 12 mesi No /__/ Sì /__/
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Giudizio dello specialista sull'idoneità alla guida: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Data /__/__//__/__//__/__/
Firma e Timbro dello Specialista ………………………………………
Per presa visione e ritiro certificazione …………………………………………………………………………………………………………………