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Gruppo II (Patenti C, C+E, D, D+E) - Certificazione di idoneità alla guida di autoveicoli per pazienti con epilessia
CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI PER PAZIENTI CON EPILESSIA
Gruppo II (Patenti C, C+E, D, D+E)
Primo certificato /__/ Controllo /__/
Si certifica che, sulla scorta dei dati anamnestici e clinici in mio possesso, il/la Sig./Sig.ra
Cognome ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data di nascita /__/__//__/__//__/__/ Residenza……………………………………………………………………………………………………………
Diagnosi: Riferita /__/ Non Riferita/__/
Se riferita la data della diagnosi /__/__//__/__//__/__/
Diagnosi sindromica ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Esame neurologico ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
EEG ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TAC /__/ RMN /__/ ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Altra patologia associata ad aumentato rischio di crisi (anche senza crisi): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Se l’ultima crisi è occorsa da più di 10 anni Data /__/__//__/__//__/__/
Paziente sottoposto a chirurgia dell’epilessia? No /__/ Sì /__/
Il trattamento antiepilettico è tuttora in corso? No /__/ Sì /__/
Se l’ultima crisi è occorsa da meno di 10 anni, specificare tipo e circostanze:
/__/ Crisi epilettica provocata Data /__/__//__/__//__/__/
Numero crisi provocate: Una /__/ Due o più /__/
Fattori provocanti ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/__/ Altro tipo di crisi epilettiche non previsto dalle categorie precedenti …………………………………………………………………
Data /__/__//__/__//__/__/
/__/ Altra perdita di coscienza …………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Giudizio dello specialista sull'idoneità alla guida: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Data /__/__//__/__//__/__/
Firma e Timbro dello Specialista
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Per presa visione e ritiro certificazione ………………………………………………………………………………………………………………………