Allegato A alla circolare del 25/07/2011 n. 0017798

ALLEGATO A alla circolare del 25/07/2011 n. 0017798

INDICAZIONI OPERATIVE PER LA VALUTAZIONE DEL POSSESSO DELLE FUNZIONI VISIVE E PER LA VALUTAZIONE DEL PROFILO DI RISCHIO DEI SOGGETTI AFFETTI DA EPILESSIA O DA DIABETE MELLITO, AI FINI DEL RILASCIO DELLA CERTIFICAZIONE DI IDONEITÀ ALLA GUIDA

Metodiche per la verifica del possesso delle funzioni visive
Premessa
Il decreto legislativo n. 59 del 18 aprile 2011, in attuazione delle direttive 2006/126/CE e 2009/113/CE, ha modificato i requisiti minimi previsti per il conseguimento e il rinnovo della patente di guida da parte di persone affette da patologie dell'apparato visivo, prevedendo la verifica nei soggetti esaminati del possesso di ulteriori requisiti quali la visione crepuscolare, la sensibilità al contrasto e all'abbagliamento; il numero elevato di rinnovi e rilasci di nuove patenti richiedono da parte del medico monocratico l'utilizzazione di procedure semplificate di screening, tali da consentire una rapida individuazione dei soggetti affetti da patologie dell'apparato visivo che necessitano di accertamenti specialistici per la verifica del possesso dei requisiti visivi minimi prescritti; in caso di mancato possesso di uno o più requisiti visivi richiesti il giudizio è demandato alla Commissione Medica Locale.

Procedure per la valutazione da parte del medico monocratico dell'acuità visiva, della sensibilità al contrasto e all'abbagliamento:
1) Acuità visiva
• Materiale: tavola ottotipica a stampa calcolata per 3 – 5 m, con simboli alfabetici di Sloan neri su sfondo bianco con tratto di 1/5 dell'altezza totale della lettera, in una scala decimale che abbia un uguale numero di lettere per ogni riga (cinque per riga) con valori da 1/10 a 12/10 o equivalente dispositivo elettronico programmato e tarato.
• Illuminazione: L'illuminazione, da controllare con un luxmetro appoggiato sulla tavola con il sensore rivolto verso la sorgente, deve essere tale da rendere presenti sullo sfondo della tavola un illuminamento intorno a 300 lux con un range di tolleranza da 270 a 1100 lux (Il contrasto secondo Weber tra lettere e sfondo non deve essere comunque inferiore all'85%, è consigliabile illuminare la tavola ottotipica a stampa con una lampada a fascio luminoso concentrato disposta in modo da illuminarla uniformemente e non abbagliare il soggetto).
• Svolgimento del test: si chiede al soggetto posto alla distanza di 3 m o 5 m, procedendo dalla prima riga, di riconoscere monocularmente, ad occhio nudo o con correzione almeno tre su cinque delle lettere presenti nella riga.
• Risultati: per patente di guida del gruppo 1, in caso di visione binoculare, è richiesta la lettura non inferiore alla II riga con l'occhio peggiore (in tal caso con l'altro occhio dovrà essere letta la V riga), in caso di visione monoculare lettura non inferiore alla VIII riga; per patente di guida del gruppo 2 è richiesta la lettura non inferiore alla VIII riga con l'occhio migliore e della IV riga con l'altro.

2) Sensibilità al contrasto
• Materiale: tavola di sensibilità al contrasto di Pelli-Robson o tavola a stampa equivalente o dispositivo elettronico programmato e tarato. La tavola deve essere messa a 3 metri di distanza dal soggetto (in caso di soggetti portatori di lenti con presbiopia avanzata potrebbe essere necessaria una miglior correzione con addizione di + 1.00 diottria).
• Illuminazione: l'illuminazione dell'ambiente deve essere tale da rendere presenti sulla tavola valori di illuminamento intorno ai 300 lux, con una tolleranza tra 200 e 400 lux misurati come descritto al punto 1). (Se si utilizza una tavola a stampa è consigliabile illuminarla con una lampada a fascio luminoso concentrato disposta in modo da illuminare uniformemente tutta la tavola e non abbagliare il soggetto).
• Svolgimento del test: l'esame va eseguito in visione binoculare, ad occhio nudo o con correzione in caso di vizio refrattivo.
Una tripletta della tavola si considera letta quando sono correttamente riconosciute due lettere su tre.
• Risultati: per le patenti del gruppo 1 si richiede di leggere almeno la tripletta numero 9 corrispondente al valore logaritmico di 1,20 che indica una soglia di contrasto del 6% circa (0,063), per le patenti del gruppo 2 si richiede di leggere almeno la tripletta numero 11 corrispondente al valore logaritmico 1,50 che indica una soglia di contrasto del 3% circa (0,031).

3) Visione crepuscolare
• Materiale: tavola ottotipica a stampa posta alla stessa distanza dal soggetto del punto 1) o equivalente dispositivo elettronico programmato e tarato.
• Illuminazione: l'ambiente deve essere oscurato in maniera tale da determinare una illuminazione di 1 o 2 lux., con illuminamento misurato sulla tavola compreso tra 0,8 e 1,2 lux (tale condizione si può ottenere con una lampada a luce regolabile da 15 watt posta a 4 metri dall'ottotipo).
• Svolgimento del test: l'esame viene eseguito in visione binoculare; dopo un adattamento massimo alle condizioni di luce ambientali di 10 minuti si procede alla verifica dell'acuità visiva crepuscolare iniziando dalla prima riga dell'ottotipo.
• Risultati: l'acuità visiva binoculare deve risultare di 1/10 per le patenti del gruppo 1 e di almeno 2/10 per le patenti del gruppo 2.

4) Sensibilità all'abbagliamento
• Materiale: tavola ottotipica posta a 3 metri o equivalente dispositivo elettronico programmato e tarato del punto 1), due lampade poste a 1 metro a destra e a sinistra dal centro della tavola ottotipica, con emissione luminosa da 900 a 1200 lumen, tali da consentire una illuminazione da 400 a 500 Lux (questa condizione è ottenibile per esempio con due lampade fluorescenti a basso consumo da 20 Watt del tipo "daylight")
• Illuminazione: l'illuminazione dell'ambiente prima dell'accensione delle 2 lampade deve essere tale da consentire sulla tavola ottotipica un illuminamento di 300 lux.
• Svolgimento del test: dopo l'accensione delle 2 lampade, si chiede al soggetto, in visione binoculare, di riconoscere almeno le lettere presenti nella prima o nella seconda riga.
• Risultati: per le patenti del gruppo 1 per il superamento del test è richiesta la lettura di almeno i due terzi delle lettere presenti nella prima riga, corrispondente a 1/10 nel tempo massimo di un minuto, per le patenti del gruppo 2 è richiesta la lettura entro lo stesso tempo massimo di un minuto delle lettere della seconda riga, corrispondente a 2/10

5) Tempo di recupero dopo l'abbagliamento
• Materiale: tavola ottotipica a stampa posta alla stessa distanza dal soggetto del punto 1) o equivalente dispositivo elettronico programmato e tarato e una sorgente luminosa che produca un illuminamento di 200 lux a 20 cm quando è in posizione ortogonale rispetto al sensore del luxmetro (es. penna luminosa appropriata).
• Illuminazione: durante la fase di adattamento al buio l'ambiente deve essere oscurato mentre durante la lettura lo sfondo della tavola e l'ambiente circostante devono avere le caratteristiche descritte al punto 1).
• Svolgimento del test: il test viene condotto monocularmente sui due occhi con l'eventuale correzione dell'ametropia e ai fini del giudizio si prende in considerazione il risultato migliore. Dopo adattamento al buio per un tempo massimo di un minuto, si copre un occhio e si pone la sorgente luminosa a 3 cm dall'occhio controlaterale per dieci secondi, invitando il soggetto a fissarla. Rimossa la sorgente abbagliante si riaccendono le luci e si chiede al soggetto di leggere istantaneamente la riga corrispondente a 2/10 per le patenti di gruppo 1 nel tempo massimo di un minuto e la riga dei 4/10 per le patenti del gruppo 2, nel tempo massimo di 30 secondi, la riga si considera letta se vengono riconosciute il 50% delle lettere nel tempo. Se la riga relativa non viene letta nel tempo massimo previsto si ripete la procedura sull'altro occhio con le stesse modalità.
• Risultati: si considera l'occhio che ha raggiunto il risultato migliore. Per le patenti di gruppo 1 si richiede per il superamento del test un tempo inferiore ai 60 secondi. Per le patenti del gruppo 2 è richiesto un tempo inferiore ai 30 secondi.

Note: Non essendo solitamente possibile regolare il contrasto sugli ottotipi retro-illuminati e a proiezione e non essendo possibile con questi l'esame della visione crepuscolare, si rende necessario l'utilizzazione di un apposito ottotipo a stampa (è consigliabile disporre di 2 o più tavole con diverse combinazioni di lettere da alternare nell'esecuzione dei test). Si dovrà poi agire sull'illuminazione dell'ambiente, con un semplice sistema di regolazione delle sorgenti luminose per ottenere le condizioni previste per ogni test, che dovranno essere inizialmente controllate con l'ausilio di un luxmetro che abbia un range di misura fino a 1000 Lux con una precisione di lettura del 5%. (Considerate le ampie tolleranze previste, i valori di Illuminamento delle superfici sono riportati in lux perché misurabili in modo semplice con tale strumento). I test vanno condotti nell'ordine in cui sono previsti, i tempi di adattamento indicati sono da intendere come tempo massimo per i soggetti non in grado di raggiungere il risultato previsto per il superamento del test in tempi inferiori.
Ove fosse necessaria la verifica del campo visivo in presenza di indicazioni anamnestiche o evidenze obiettive che facciano sospettare malattie progressive degli occhi, che di per sé escludono la possibilità di una verifica clinica con metodica di comparazione, tale test dovrà essere effettuato per ultimo, successivamente al test di verifica del tempo di recupero dopo abbagliamento.
In tali casi, in alternativa all'utilizzazione della campimetria computerizzata con valutazione cinetica o statica impostata per indagare fino alle eccentricità previste, si potrà utilizzare un perimetro manuale di tipo Goldmann o un dispositivo equivalente, eseguendo l'esame in monoculare per verificare le ampiezze previste dalla Normativa verso destra e verso sinistra e verso l'alto e il basso e sommando successivamente i due emicampi tempiali destro e sinistro per ottenere le ampiezze binoculari in orizzontale previste dalla normativa (l'esame in visione binoculare comporterebbe di eseguirlo in condizioni di convergenza sulla mira centrale di fissazione con notevoli errori nelle valutazioni inoltre nello strumento non è previsto un supporto binoculare per le eventuali lenti correttrici necessarie per l'esame del campo centrale negli ametropi e presbiti). Per determinare l'estensione del campo periferico si consigliano le combinazioni di mire IV/4 oppure V/3 senza lenti correttrici; per il campo centrale le mire II/2 oppure I/3 con eventuali lenti correttrici.
Per un esame preliminare, in alternativa a un perimetro manuale di tipo Goldmann si potrà utilizzare uno strumento semplificato cosi strutturato:
Cupola bianca con mentoniera regolabile e supporto per lente correttrice.
Luminanza dell'interno della cupola uniforme su tutta la superficie. Pulsante sonoro per conferma percezione stimolo. Controllo dell'allineamento e della fissazione. Mira di fissazione centrale sul centro di curvatura e serie di mire su 4 meridiani a 180°, 90°, 45°, e 135°. Si devono prevedere mire che indaghino in periferia almeno ogni 10° e nei 30° centrali almeno ogni 5°.
La luminanza dello sfondo, la dimensione angolare e la luminanza delle mire periferiche e centrali saranno assimilabili a quelle del perimetro di Goldmann. Per controllare l'attendibilità delle risposte presentare periodicamente in modo casuale la mira sul meridiano verticale a 90° in alto o in basso, posizione in cui non dovrebbe essere vista.
Svolgimento del test: per l'esecuzione del test occorrerà spegnere le luci dell'ambiente per consentire un adattamento alle condizioni di luminanza previste, di 10 minuti. Si consiglia di eseguire l'esame in monoculare per determinare le ampiezze verso destra e verso sinistra, verso l'alto e il basso e sommare poi i due emicampi tempiali destro e sinistro per ottenere le ampiezze binoculari in orizzontale secondo quanto richiesto dalla normativa.